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常见症状护理常规
栏目:护理课堂 来源: 编辑: 日期:2017-01-19 17:49:26
  

     第一部分

    一  常见症状护理常规
    发热
    1、发热病人应卧床休息,高热者应绝对卧床休息。
    2、保持病室内空气流通,环境阴凉,适当减少衣被,以利降温。
    3、供给营养丰富、易于消化的流食或半流质饮食,夏季可给冷流食。鼓励病人多进食,以增加机体抵抗力。
    4、鼓励病人对饮水,必要时按医嘱静脉补液,以维持水电解质平衡。
    5、密切观察病情,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,必要时随时测量,并记录。同时注意观察热型及伴随症状,如有异常应及时同志医生。
    6、高热者可采取物理降温,如头部冷敷、酒精擦浴、温水擦浴、大动脉冷敷、冷盐水灌肠等。
    7、降温期间要密切注意体温变化,以观察降温效果,并做好记录,药物降温易致出汗,要防止虚脱。如有大汗淋漓、四肢冰冷、面色苍白、发绀、呼吸困难、血压下降等情况出现应及时通知医生,同时注意保暖。
    8、有高热惊厥病史者,应及时降温,同时应用镇静剂。一旦因高热引起惊厥,及时通知医生,并执行惊厥护理常规。如发热伴寒战,要注意保暖。
    9、加强口腔护理,应在晨起、睡前和饭后协助病人漱口或用生理盐水棉球揩擦,以保持口腔的清洁湿润,防止口腔炎,增进食欲。口唇干裂者应涂石蜡油保护。口角起泡或口腔粘膜溃疡,可涂龙胆紫。
    10、加强皮肤护理,应及时擦干汗液和更换汗湿的衣服,防止着凉。
    腹泻
    1、休息:腹泻频繁、全身症状明显者应卧床休息,并应避免精神紧张、烦躁,必要时按医嘱应用镇静剂,可有利于减轻腹泻症状。腹泻症状不重者可适当活动。
    2、饮食护理:频繁腹泻并伴有呕吐的病人可暂禁食,给予静脉补液。能进食者应给以少渣、少纤维素、高蛋白、高热量、易消化的流食或半流食,脂肪不宜过多,忌食生冷及刺激性饮食,少量多餐,腹泻好转后应逐渐增加饮食量。对食欲差的病人应注意变化食物品种,鼓励病人进食,以维持良好的营养状态,避免发生营养障碍。
    3、病情观察:注意观察①生命体征。②准确记录出入量。③排便情况:每日大便次数、每次大便量及性状均应详细记录。④伴随症状有无改善。⑤脱水及电解质紊乱表现:如皮肤弹性是否下降、口腔粘膜是否干燥、神志状况及有无四肢无力、腹胀、心律不齐及腱反射减低等低钾表现,⑥肛门周围皮肤有无破损。⑦营养情况及体重。⑧治疗效果。
    4、保持水、电解质平衡:根据每日吐、泻情况,及时、准确地补充水分及电解质,以免发生水及电解质平衡紊乱。已发生脱水时应予以及时补液。对轻度及中度脱水者可采用口服补液,少量、多次给病人喂服。对呕吐、腹泻严重并发生重度脱水者,则应按医嘱给以静脉补液,并注意补充电解质。在快速输液过程中,应观察心率及肺部罗音,避免发生急性肺水肿。还应注意追询血清电解质检查结果,发现异常及时向医生报告。
    5、肛门周围皮肤护理:对排便频繁者,便后已用软纸擦拭,注意勿损伤肛门周围皮肤。有脱肛者可用手隔以消毒纱布轻柔局部,以助肠管还纳,每天用温水或1:5000高锰酸钾水坐浴,然后局部涂以消毒凡士林油膏,以保护局部皮肤。还应注意保持肛门周围皮肤清洁及保持内裤、床单清洁和干燥。
    6、药物治疗的护理:肠道感染的病因治疗常用奎诺酮类药物或其他抗生素。使用时应注意药物剂量、使用方法、服药时间、疗效及副作用,如奎诺酮类药物可引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反映,应告诉病人与食物同服可减轻药物副作用。
    皮疹
    ⑴休息:皮疹较重、伴有发热等症状者应卧床休息。
    ⑵饮食:应避免进食辛辣刺激性食物。
    ⑶病情观察:注意观察生命体征,意识状态,皮疹性质、数量、部位的变化,伴随症状的变化。治疗及护理效果等。
    ⑷病室应保持清洁,定时通风空气消毒。
    ⑸皮肤护理:
    ①注意保持皮肤清结,每日用温水轻擦皮肤,禁用肥皂水、酒精擦拭皮肤。
    ②有皮肤瘙痒者应避免搔抓,防止抓伤皮肤造成感染。应注意修剪指甲,幼儿自制能力差,可将手包起来。皮肤居痒者可用5%碳酸氢钠炉干石洗剂等。
    ③皮肤结痂后让其自行脱落,不要强行撕脱,翘起的痂皮可用消毒剪刀剪去 。疹退后若皮肤干燥可涂以以液体石蜡油润滑皮肤。
    ④ ②③④⑤⑥
    惊厥
    1、绝对卧床休息,置病人侧卧或平卧,头偏向一侧,松解衣领。
    2、饮食要求是原发病而定,不能进食者给鼻饲,注入速度宜慢。必要时先使用镇静剂在鼻饲。惊厥发作时禁食。
    3、惊厥发作时用拇指按压或针刺入中穴,若不缓解应立即通知医生,按医嘱使用止痉剂。
    4、用牙垫或压舌板缠纱布置上下牙臼齿间,防止舌咬伤。如牙关紧闭,切勿强行撬开。
    5、给予吸氧,保持呼吸道通畅,口腔内痰涎壅塞,要及时用纱布擦去,或用吸引器吸出,防止窒息和吸入性肺炎发生。
    6、密切观察病情,详细记录惊厥次数、发作前有无多汗、易、尖叫、发作时的状态、惊厥持续时间、发作后精神及神志改变,有无嗜睡、昏迷。注意有无发热、呕吐、腹泻、黄疸及皮疹,并观察瞳孔、脉搏、呼吸、血压,小儿潜囟门大小、是否膨隆,有无浮肿积血尿,协助医生寻找惊厥原因。
    7、严重惊厥可发生喉痉挛而窒息,要密切注意。如有喉鸣、呼吸困难、青紫等现象,应立即开口拉舌、给氧、人工呼吸,必要时气管插管。
    8、高热引起的惊厥,在用止痉剂的同时,给予物理降温或药物降温。
    9、颅内压增高,反复警觉,应按医嘱给予脱水剂,并观察瞳孔、呼吸、预防脑疝的发生。
    10、注意安全,防止碰伤及坠床,必要时约束肢体。
    11、并实及周围环境要安静,光线暗淡,避免声光刺激。治疗、护理操作尽量集中进行,动作应轻柔敏捷,避免不必要的搬动。
    12、加强皮肤护理,保持衣被清洁、平整、干燥,以防皮肤感染及褥疮发生。
    13、做好原发病的有关护理。
    腹水
    1、少量腹水病人,可适当卧床休息,大量腹水病人应绝对卧床休息。有呼吸困难和心悸的病人,取半坐卧位或头高斜坡卧位。
    2、根据病情供给低盐或无盐低钠、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。如有血氨或尿素氮增高时,应控制蛋白射入。
    3、大量腹水的病人,应注意观察是否伴有呼吸困难、腹痛、呕血、便血、颈静脉怒张登表现。患肝脏病疾病者应注意是否出现肝昏迷。如有上述情况应及时通知医生,并做好有关对症护理。
    4、应用排钾利尿剂时,应密切注意有无低血钾的表现。如有应及时通知医生。
    5、呼吸困难、心悸者,应及时给予氧气吸入。
    6、伴高热者执行发热护理常规。
    7、行腹腔穿刺放液时,按操作规程做好术前准备、术中配合。操作过程中注意有无不良反应。如病人出现头晕、恶心、心慌、出汗、面色苍白、脉搏加快、血压下降等,应立即通知医生。
    8、对大量顽固性腹水病人采用腹水引流装置时,做好术前准备、术后护理。并注意观察引流效果。
    9、准确记录出入量,每日定时测量腹围1次,每周测量体重1次,并记录。
    10、做好危重病人的生活护理,预防褥疮、口腔炎等并发症。
    11、做好心理护理,主动关心和安慰病人,解除病人紧张焦虑情绪,使其树立信心、积极配合治疗。
    黄疸
    1、保证病人充分的休息,病情重者应卧床休息。
    2、根据病情确定饮食种类,一般给高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
    3、注意观察黄疸的色泽,程度及其变化,同时注意尿色大便颜色。如黄疸继续加深表明病情有恶化,大便颜色呈灰白,提示阻塞性黄疸。
    4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识及精神状态,注意有无肝臭、肝昏迷、出血倾向等表现,以及消化道症状。如出现异常及时通知医生,并做好抢救准备。
    5、有皮肤搔痒者应注意局部皮肤清洁,涂擦止痒剂,严防抓破皮肤引起感染。
    6、保持口腔清洁,注意口腔护理,尤其是肝臭和牙龈出血病人,以增强食欲,防止口腔炎。
    7、按医嘱正确采集、留取标本,及时送检。
    8、疑为黄疸型肝炎病人,应做好消化道隔离,明确诊断后按医嘱转传染科治疗。
    9、黄疸病因明确诊断后,按各有关疾病护理常规护理。
    休克
    一、紧急处理
    1、讯速将病人安置在安静的抢救室或病房内设专人互利,备好一切讲究用品和药品。
    2、病人取休克卧位,将头和腿均抬高30度。
    3、严密观察病情,每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸一次并记录,观察出旱季末梢情况。
    4、按医嘱准备好抢救药物,注意静点速度和浓度。
    5、吸氧:行鼻导管、鼻塞法,氧流量2-4升/分,可给予加压吸氧或气管插管给氧。
    6、饮食:因消化道出血休克时应禁食,出血停止后给流质软食。
    7、病人如意识不清、烦躁不安,应适当给予约束带和加床挡,以防坠床。
    二、对症处理
    1、皮肤护理防止褥疮发生,警惕体位改变引起血压下降。
    2、口腔护理每日两次,保持口腔腔清洁、无分泌物。
    3、保持呼吸道通畅,鼓励患者咳痰,行物化吸入,及时吸痰,防止肺部并发症。
    4、房间每日紫外线空气消毒两次。
    5、熟悉急救药品的药理作用、使用方法及副作用的预防和处理。
    三、掌握观察要点
    1、意识和表情
    2、皮肤色泽、温度、湿度
    3、周围静脉充盈度
    4、血压计脉压差莫
    5、脉率
    6、呼吸频率和深度
    7、尿量及比重
    8、中心静脉压
    四、严密观察病情变化
    1、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔变化,详细记录。
    2、心跳、呼吸停止者可行胸外心脏按压与人工呼吸。
    3、意识改变:病人休克严重时出现意识模糊、谵妄、昏迷,因肝昏迷病人护理常规进行护理。
    4、尿量观察:休克病人单位时间内的尿量的多少可直接反应休克的程度,因此要行保留导尿术,严格记录每小时尿量。尿量在30ml/小时以上是休克缓解的指征。
    5、休克的观察:①休克早期:病人神志清楚,烦躁不安,面色苍白,四肢湿冷伴轻度紫绀,皮肤花斑,出冷汗,心率增快,血压正常或偏低,脉压缩小,尿量减少。②休克中期:表情淡漠,反应迟钝,意识模糊,面色青灰,紫绀加重,脉细弱,血压下降,脉压明显缩小,口渴明显,少尿或无尿。③休克晚期:因弥漫性血管内凝血和广泛内脏器质性损害引起出血和衰竭的临床表现。如皮肤粘膜广泛出血、呕血、便血等,以及心、脑、肾、肾上腺皮质功能衰竭,急性呼吸衰竭。
    6、输液输血的观察:注意补液速度,对老年人心功不良者应防止发生肺水肿。
    昏迷
    1、备好一切抢救物品,如吸氧设备(氧气瓶、湿化瓶、吸氧鼻管或鼻塞)、吸痰器、插销板、喉插管、开口器、舌钳、急救药品等,以便应急使用
    2、密切观察病情变化,予以专人护理。
    3、根据病情随时测量体温、脉搏、血压、瞳孔、意识等。每半小时观察记录一次病情变化,及时向医生报告。
    4、注意病人安全,预防意外损伤。a躁动不安着,须加床挡,必要时应用保护带以防坠床。b注意保暖,严防烫伤。c有痉挛、抽搐时,应用牙垫垫于牙齿咬合 面,以防舌咬伤。d有活动假牙获发夹时应予取下,以防误入气管,或损伤皮肤。e舌根后倒者,及时用舌钳牵出以防窒息。
    5、鼻食管者,每周更换胃管一次 。
    6、口腔护理每班一次,预防口腔炎等 。
    7、保持呼吸道通畅,病人头偏向一侧,当缺氧或呼吸困难时及时吸氧,必要时气管切开。切开者按气切护理常规。预防肺部感染,2小时翻身拍背一次,有助痰液排除。有痰时  及时吸痰,并注意保暖,以防感冒合并肺炎。
    8、皮肤护理a每2小时翻身一次,以30-50%酒精或樟脑酒精按摩受压部位,促进血液循环,防止褥疮。保持床单干燥平整。b经常修剪指甲以防病人烦躁是抓伤皮肤。
    9、预防感染: a预防角膜损伤 ,当眼不能闭合时,店0、25%氯霉素眼药水或抗菌素眼膏,加盖湿纱布或油纱条,每日三次或遵医嘱。b预防泌尿感染,对尿潴留病人可行压迫排尿,必要实行导尿术或遵医嘱采取措施 。
    10、保持大小便通畅,对三天以上未解大便者可按医嘱给缓泻剂或小剂量不留灌肠。
    11、每班详细记录病情(抢救、治疗、饮食、病情观察、出入量记录)病床旁交接班。
    呼吸衰竭
    1、保持呼吸道通畅,清除呼吸道分泌物,使用敲、拍、翻、吸的方法。
    2、注意观察呼吸的深浅度、频率、脉搏及神志的变化。
    3、心力衰竭的病人,静脉输液不宜过多,滴数不宜过快,以免发生肺水肿。
    4、给氧:鼻导管法以低流量持续吸氧为宜,同时给与呼吸兴奋剂,神志清醒、一般情况尚好以2-3升/分流量为宜,(30%浓度)神志不清、一般情况较差的以3-4升/分流量,(30%-40%)浓度)给氧。
    5、病情危重长期卧床病人,应做好皮肤和生活护理。
    6、应用呼吸器是按呼吸器护理常规进行。
    7、备好抢救物品,如器官擦管,气管切开包,呼吸机,冰帽及呼吸兴奋剂等。
    8、做好抢救记录。
    心跳骤停
    一、抢救时护理
    1、发现心跳骤停立即进行抢救,行胸外心脏挤压和人工呼吸,同时派人立即通知医生。
    2、接呼吸器和气管插管。
    3、接除颤器,电击除颤器的目的是用较高电压,短时间内电流电击心脏,使所有心肌纤维完全停止收缩,变为心跳完全停止 ,然后由窦房结及房室结传下冲动,恢复正常心律。
    4、做心电了解心律。心室纤颤者,如为细颤可心室腔内注入肾上腺素1毫克 ,继续心脏挤压,使之变为粗颤,在进行除颤。
    5、迅速进行静脉穿刺,建立静脉输液给药通道。
    6、复苏药物的应用:常用的心脏复苏药物有肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、阿托品、氯化钙、碳酸氢钠等。
    7、呼吸兴奋剂在心跳未恢复前不宜使用。给药途径主要是静脉输注,气管插管的病人可直接注入气管内,必要时亦可采用心内注射 。
    8、在心脏挤压无效或胸部严重创伤不能做心脏积压时,应迅速准备开胸行胸内心脏挤压。
    9、在心脏挤压进行过程中,要密切观察病人复苏效果,如大动脉不搏动出现,收缩压在8、0千帕以上,说明操作正确;如瞳孔由大变小,紫绀减退,自主呼吸恢复,均说明心脏挤压有效。
    二、心脏复苏后的护理
    1、严密观察血压、心率、心律,每15-30分钟测量一次,如发现心率过快、过慢、心律不起、血压过低,应立即通知医生处理 。
    2、注意体温变化,每日测4次,入体温超过39度,迎头部放冰袋,酒精擦浴,人工冬眠等。体温过低,四肢冷者应保暖。
    3、恢复自主呼吸后,应注意呼吸的频率与深浅是否规则,口唇机指甲有否紫绀,如发现呼吸深而粗,应追查是否有酸中毒情况,如呼吸表浅,可按医嘱用尼可刹米加入10%葡萄糖中静脉点滴。同时注意保持呼吸道通畅。气管切开者执行气管切开护理常规。
    4、注意及时纠正酸中毒及水电解质紊乱。因机体缺氧后产生过量的乳酸,发生代谢性酸中毒,由于二氧化碳不能很好的从肺中排出,故又导致呼吸性酸中毒,应给予碱性药物纠正。
    5、准确记录出入量,要有计划的输液,既要完成有计划的输液,又要避免液体量过多,导致心力衰竭,一般每日液体不超过1500—2000毫升。
    6、做好原发病的护理。
    三、肾功能不全的护理防治
    1、心脏复苏后要考虑维持肾功能,由于血压低,肾脏的血流量减少或停止,时间长了会导致肾功能衰竭。应放置导尿管,仔细观察尿量。尿量超过50毫升/每小时,表明肾功能良好。
    2、脱水剂早期应用对防止脑水肿和肾功能不全有一定效果,当病人尿少时,及早应用利尿剂。如速尿20毫克加入25%山梨醇或 20%甘露醇快速静滴,其作用是抑制肾小管对钠的吸收,改变渗透压,是组织内的水分很快进入血管内,从而增强利尿。效果不好,则表明肾功能已经衰竭,要限制入量 。
    四、预防褥疮和抗感染
    1、由于缺氧,营养供应不足造成病人防御功能减退,细菌乘机而入,再加上气管插管、气管切开、静脉切开等增加感染机会,应给予抗生素。
    2、每1—2小时翻身1次,以防止褥疮形成。
    3、加强口腔互利,防止口腔炎。
    五、危重病人抢救常规
    危重病人进入抢救室后,医务人员立即抢救。
    1、密切观察生命体征,测量体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔变化。
    2、对缺氧病人,给予鼻导管吸氧。对有痰病人可用吸痰器,清除呼吸分泌物后,给予吸氧。
    3、建立有效静脉通道,如有休克及脑疝应使用大号针头,以便尽快补充血容量、脱水、利尿。
    4、对有呼吸衰竭病人可使用简易呼吸器,喉插管、呼吸机。
    5、对心脏骤停者给予人工呼吸,同时进行胸外心脏按压及心脏扣击,遵医嘱给予心内注射心三联,急查心电图。
    6、遇有大出血者,护士应沉着、冷静、有条不紊的进行抢救,防止因医务人员紧张而导致加重病人的不安心理。
    7、对昏迷、躁动病人要防止坠床,抢救是要有专人守护。
    8、对牙关禁闭、抽搐的病人要用舌钳或压舌板裹上数层纱布至于上、下之间,以免由于咀嚼痉挛而咬伤舌头 。
    9、对各种中毒病人,根据病人情况可给予催吐、洗胃、导泻对症给予解毒药 。
    10、凡经抢救的患者,应有详细的抢救记录及抢救登记。
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